Presentado originalmente en la Drug Policy Alliance Conference, 24 octubre 2013, Denver, USA.
A lo largo del tiempo y de manera evolutiva, las personas que usan drogas (PQUD) han sido investidas de varias identidades: pecador, criminal, enfermo y más recientemente en nuestros días, ser humano. Es en función de esta última identidad que se asiste, cada vez con más fuerza, a la defensa de sus derechos.
Sin embargo, esto no se refleja aún en la mayoría de los escenarios en los que se manifiestan los derechos humanos y ciudadanos. Este trabajo pretende concentrarse en uno de esos escenarios: la atención de la salud y tratar de entender la construcción del estigma que pesa sobre las PQUD, así como proponer algunas estrategias para su deconstrucción y entonces poder avanzar hacia la construcción de una nueva identidad.
Probablemente muchos de ustedes ya tengan alguna idea de cómo fue construido este estigma desde tempranos años del siglo veinte y reforzado a medida que las políticas de drogas se hacían más ineficientes pero también más y más inhumanas, moralistas y violentas. Me focalizaré entonces en cuál ha sido la contribución de los médicos y los tratamientos a la construcción del estigma.
Es notorio que cuando los profesionales de la salud hablan del Uso Problemático de Drogas (UPD) y de las políticas de drogas en particular, el prohibicionismo suele ser la elección de una buena parte de ellos. También es evidente que habitualmente el estigma no es considerado por ellos como una de las consecuencias negativas del sistema prohibicionista y de los modelos más frecuentes de atención a la problemática, y que estos modelos alejan a las PQUD de pedir ayuda y hacen la situación más grave. Esto puede ser explicado porque no hay conciencia del dolor que causan, o bien porque aún no se han dado cuenta de que, entre otros factores, el estigma es una consecuencia de su actitud hacia ellas.
Veamos cuál es el escenario relacionado con los aspectos clínicos y con los tratamientos del UPD. Los puntos que se señalan a continuación describen particularmente el escenario Latinoamericano, aunque pueden ser considerados para todo el eje hemisférico. En Europa del Este, Asia y África el panorama puede ser aún peor, mientras que en Europa, a partir de mediados de los ‘80 y con el advenimiento de las políticas de reducción de daños, se registraron significativos avances y mejoras.
Obviamente hay excepciones a lo que señala. No obstante, las políticas de drogas vigentes favorecen y toleran que una buena parte de los tratamientos funcionen como se enuncia a continuación.
¬ Los tratamientos de drogas en general no son indicados en base a un diagnóstico.
¬ Frecuentemente son ritualizados y dogmáticos.
¬ El castigo, las deprivaciones, las arbitrariedades y la exigencia sádica son consideradas herramientas terapéuticas para tratar “el carácter adicto”.
¬ No hay justicia social para las PQUD: no pueden elegir el tratamiento que estiman más conveniente o adecuado para ellas, pues no todos los tratamientos están disponibles para la mayoría en función de condiciones económicas.
¬ Los tratamientos no son evaluados y controlados en la misma medida y del mismo modo que se hace con cualquier servicio de salud.
¬ No se exige formación profesional para trabajar en tratamientos.
¬ No hay exigencias éticas: los derechos de los pacientes son vulnerados de manera sistemática. Como ejemplo, uno de los derechos más frecuentemente violados es el de la confidencialidad. Con frecuencia, estas personas son expuestas al público contando sus dramáticas historias y usados como propaganda institucional.
¬ La ignorancia sobre cuestiones científicas sumada al concepto de la “escalada”, hace que todas las PQUD sean pensadas siempre como problemáticas y en algunos países obligadas a tratamiento. A veces ambulatorio pero también con internación compulsiva.
¬ Esta situación es complementaria del concepto de “justicia terapéutica”, el que dependiendo de los países puede ser aplicado a cualquier PQUD y no sólo cuando han cometido faltas o delitos. Por lo tanto, muy frecuentemente, los tratamientos son el brazo sanitario de la ley, y tratamiento y represión devienen en sinónimos.
¬ Las descripciones clínicas generalmente los muestran como un trastorno de personalidad, frecuentemente del tipo antisocial. La relación entre uso de drogas y criminalidad (tener que vincularse al narcotráfico para comprar o transgredir cultivando para uso personal) hace más difícil aún pensar en ellos de otra manera que como criminales.
¬ La mala calidad de los tratamientos es frecuente y generalmente están orientados a la abstinencia y a tratar el trastorno de conducta en lugar de la dependencia química propiamente dicha.
¬ En comparación con cualquier otro problema de salud, la investigación para el desarrollo de tratamientos de base científica y que aborden específicamente la dependencia química es muy pobre.
¬ Malos tratamientos y sus pobres resultados abonan la idea de fracaso y de pacientes irrecuperables. Así, la gente incluyendo sus familias los abandonan. Peores condiciones de vida, crean exclusión social sostenida con el consecuente agravamiento de las condiciones clínicas y sociales.
¿Cómo se llegó a la situación en la que profesionales de la salud suscriben y aún participan en la implementación de muchos abordajes que vulneran los derechos humanos de los pacientes, no promueven su entrada en el sistema de salud y agravan el pronóstico?
¿Cómo se entiende que prácticamente no existan demandas de mala praxis contra este tipo de intervenciones y que no haya regulación sobre lo que es posible y lo que no, en nombre de la cura o rehabilitación como ocurre con cualquier otra enfermedad?
Es posible porque la lógica belicista que atraviesa todas las políticas relacionadas con el uso de drogas determina estas acciones pretendidamente “terapéuticas”, acciones que son más que nada medidas de punición y control. La guerra contra las drogas permite este tipo de “tratamientos” que “rescatan” a las personas y las exhiben como botín de guerra.
Los prejuicios y la moral también determinan qué podemos hacer y qué no con respecto a educación y las intervenciones de salud pública. Es así que las estrategias de Reducción de Daños son consideradas apologéticas de las drogas y su uso cuando se aplican a drogas de tráfico ilícito, a pesar de que han demostrado ser las herramientas de más eficaces en las campañas para el control del uso perjudicial de alcohol y tabaco. Parece entonces que el problema no es la Reducción de Daños en sí misma, sino el estatus legal de las sustancias con las que se pretende trabajar.
Siendo un problema de salud tan preocupante, es notable que las estrategias para preservar la calidad de vida y la sobrevida de las personas no sean implementadas de manera sistemática como parte de una política integral. Creo que nuevamente el atravesamiento de la ilegalidad afecta y define las respuestas posibles.
Y es más notable aún cuando los que definen las políticas entienden que la Reducción de Daños es una estrategia política legítima y válida pero no la implementan. En nuestro país, Reducción de Daños es casi un sinónimo de folletería y además escasa; sin duda útil pero insuficiente. No hay programas ni tratamientos de Reducción de Daños para usuarios de drogas de tráfico ilícito. No hay asignación presupuestaria ni personas idóneas y con la pericia requerida en los organismos competentes al frente de estas políticas. Definitivamente no existen.
El estigma ligado a las PQUD y a las drogas no permite a esta población beneficiarse de medidas de salud pública. Ha sido evaluado que entre el 60 y 80% de ellos nunca pediría ayuda y particularmente a los médicos. Entiendo que esto está directamente ligado al papel que los médicos han asumido en este asunto. No han defendido los derechos de las PQUD como hacen por otros pacientes y los han abandonado a programas construidos sobre cosmovisiones que poco tienen que ver con la ciencia.
Hay un componente del estigma que entiendo tiene particular interés, no sólo a la hora de comprender cómo se construye, sino también para su desmontaje. Me refiero al concepto de dependencia química.
¿Cuál es el problema de ser dependiente químico? Creo que el problema es que esta condición física, es vista como un valor anti-libertario. El sistema de creencias y valores del modelo con el que nos integramos en la cultura dominante percibe la dependencia química como una anti-valor del ideal moral y humano que no tolera algunas vulnerabilidades. El mandato social dice que debemos ser libres de sustancias psicotrópicas y la dependencia química socaba ese ideal de libertad.
¿Cómo se llegó a esto? Intento presentar sólo algunas directrices para pensar en el papel jugado por la Medicina y los médicos en la construcción del estigma, focalizándome sólo en algunos aspectos.
En las primeras décadas del siglo XX, Uruguay y el mundo occidental basaron sus estados de bienestar en la corriente médica positivista, gracias a lo que muchas epidemias que causaban enfermedad y muerte fueron controladas. Al mismo tiempo, el discurso y prédica de los médicos comienzan a ser progresivamente más radicales hacia el control del cuerpo y de las costumbres sociales para el “mejoramiento de la raza humana”.
El uso de drogas comienza a ser visto como un síntoma de degradación moral y física en función de unos pocos casos clínicos extremos y de que una parte de la población usuaria de drogas estaba vinculada a la prostitución y el crimen. Las drogas comienzan a ser declaradas como un peligro social.
En este contexto los ministerios de salud se constituyen en la “policía de los vicios sociales”. En 1934, la carta orgánica del Ministerio de Salud Pública de Uruguay lo establecía literalmente. Luego, las leyes y convenciones crean la categoría “usuario de drogas-criminal-traficante”, y UDs y criminales comienzan a ser tratados de manera similar. De este modo las políticas de salud y sus corrientes filosóficas sostuvieron activamente la construcción del estigma. El sentido y estilo de la práctica de los equipos de salud en el control de las PQUD define el futuro de la relación entre ambos.
La Medicina me enseñó a pensar en la problemática de las drogas desde la perspectiva de la Reducción de Daños, y sus ejes éticos me ubicaron en la praxis tal como la he ejercido. Me ayudó a entender que, así como con muchas otras enfermedades, los mejores resultados se logran con una actitud amigable y negociadora con los pacientes, definiendo juntos el proceso y los objetivos realísticamente alcanzables, y considerando además sus posibilidades y expectativas. Afortunadamente cuando estudiaba mi carrera, el UPD no se enseñaba en la Facultad de Medicina y tampoco en otras vinculadas a la salud como Ciencias Sociales y Psicología. Cuando fortuitamente durante los años ’80 en mis guardias de Toxicología me vi enfrentada a los primeros casos, simplemente apliqué lo aprendido: conceptos de medicina general y toxicología para entender los signos y síntomas, empatía para percibir a la persona, y el sentido común y la ética médica para actuar.
Podríamos pensar entonces que lo que determinó el aliñamiento de los médicos en las filas del prohibicionismo no es la Medicina en sí misma, sino los momentos históricos, las corrientes filosóficas, las circunstancias geopolíticas y la condición humana que la atraviesan.
El papel que los médicos han tenido en esta cuestión, obviamente no todos ellos, pero sí una parte importante, tiene más que ver con el poder y para ejercer ese poder, el uso del saber médico. No es un poder para acompañar a los pacientes y mejorar su calidad de vida como en cualquier otra enfermedad. Es un poder que determina estilos de vida soportables para la cultura dominante imbuido de un idealismo moral, muy distinto del idealismo humanitario.
El verdadero saber médico es el que sostiene las políticas, programas y prácticas de Reducción de Daños.
Aplicado al UPD el concepto de Salud Pública también fue subvertido y trastocado al servicio de una cuestión moral: determinar categorías de ciudadanos de acuerdo a sus elecciones y a un ideal de persona al que hay que ajustarse. Se abandonaron los pilares éticos de la Salud Pública.
¿Qué pasó con los médicos que abandonaron su lugar, pensamiento y ética en tanto tales?
El periodista uruguayo Guillermo Garat en su libro “Marihuana y otras yerbas” nos ofrece algunas claves para comenzar a responder esa pregunta. La “Medicalización” de la sociedad uruguaya, aunque no sólo la nuestra, ha tenido una influencia relevante en ese abandono; la misma medicalización que hizo importantes contribuciones a la salud pública y particularmente a las enfermedades que diezmaban poblaciones.
Aquellos que cayeron en el encandilamiento de la demonización de las sustancias narcóticas contribuyeron al agravamiento progresivo de la situación, extrapolando el concepto de las epidemias de las enfermedades infectocontagiosas a la cuestión de las drogas. La visión Higienista ganó la escena. La aplicación apropiada de esta visión ha contribuido a la sobrevida de millones de personas y más recientemente también contribuyó en el control de la epidemia del HIV-SIDA. En este caso, no fue la vieja versión del Higienismo reduccionista y lineal, sino su versión incluyente e integral.
Pero la cuestión de las drogas es mucho más compleja que las infecciones. Incluye dimensiones como el placer, el contexto cultural, aspectos geopolíticos y económicos, relaciones interpersonales, pertenencias y más. Por lo tanto, no puede ser abordada desde conceptualizaciones simplistas y con visiones morales rígidas. Por lo menos si se pretende de verdad incidir favorablemente en la evolución de la problemática.
¿QUÉ PUEDE HACER LA REDUCCIÓN DE DAÑOS?
Se debe trabajar sagazmente y duro para poder influir sobre las resistencias culturales y sobre aquellos actores que a pesar del escandaloso fracaso del prohibicionismo no lo pueden abandonar.
Creo que para el público general y los médicos estas resistencias entre otras cuestiones remiten al miedo y a no saber qué otra cosa podrían hacer sin perder el control de la situación, pues no pueden imaginar a las PQUD de otra forma que no sea como enfermos complicados y criminales. Obviamente, también hay quienes tienen interés en que las cosas se mantengan como al presente para su propio beneficio. No hay nada que podamos hacer con ellos.
Pero con las otras personas, los argumentos que hemos ofrecido los que trabajamos para la reforma de las políticas de drogas, a pesar de que han dado algunos resultados, no han sido suficientes para lograr el apoyo masivo del público general y de los médicos, excepto en algunos estados de USA. Por lo tanto se necesita integrar más estrategias y tal vez modificar otras.
Algunas de las estrategias podrían ser las que siguen. He elegido cinco ejes: TEÓRICO, CIENTÍFICO, ÉTICO, COMUNICACIONAL, LEGAL Y COMUNITARIO.
- TEÓRICO: Cambiando la definición del problema en la escena pública.El debate público debería plantearse en torno a una definición política clara, señalándolo como un problema construido en base a factores geopolíticos sumados al modelo cultural postmoderno de socialización y factores regionales que determinan consecuencias socio-sanitarias y criminales, demostrando la relación que existe entre las convenciones y el prohibicionismo con el sufrimiento de las poblaciones.
Complementariamente, sería de ayuda sacar el problema del campo de la salud para evitar las discusiones distractoras sobre las bondades y perjuicios de las drogas, particularmente de la marihuana y trasladarlo al campo de la ciudadanía para las PQUD, los políticos y profesionales vinculados a la temática, señalando el concepto de ciudadanía como el ejercicio de derechos y responsabilidades para todos los involucrados.
Los profesionales de la salud y también los responsables de las políticas tienen la responsabilidad pero también el derecho de dar respuestas éticamente correctas, demostrablemente eficaces y adecuadas a la problemática. En tal sentido, se requiere de la producción de nuevos conocimientos que la prohibición a obstaculizado.
2) CIENTÍFICO: Desarrollando investigación científica en vistas a poder ofrecer tratamientos basados en la evidencia que ésta arroje y no en base a creencias y cuestiones morales. Por ejemplo, al presente se cuenta con un acumulado muy importante de estudios observacionales que demuestran el valor de los cannabinoides contenidos en la marihuana para reducir y cesar en el consumo de drogas más peligrosas como bazuco/PBC, alcohol, heroína. También se cuenta con muchos estudios preclínicos.
No obstante se requiere de ensayos clínicos aleatorizados, controlados y a doble ciego para cumplir con los requisitos exigidos a cualquier sustancia para evaluar su eficacia y seguridad. Si bien en algunos países como Uruguay, las leyes vigentes –y en nuestro país aún antes de que legalizáramos–, permiten este tipo de ensayos si el Ministerio de Salud los autoriza, en los hechos esto no ocurre para la marihuana, pero sí para productos de neurotoxicidad elevada provenientes de la farma-industria. Cuando se trata de sustancias que integran la lista 1 y son objeto de las convenciones de drogas, toda posibilidad de razonar se obnubila, perdiéndose la posibilidad de demostrar el valor terapéutico de muchas de ellas aún en las situaciones de dependencia química por la que tanta preocupación se muestra.
Afortunadamente con el cambio político de la regulación del Cannabis en Uruguay, hemos podido presentar ante el MSP el primer protocolo de ensayo clínico sobre el uso medicinal de Cannabis para usuarios de cocaínas fumables.
Este estudio, de manera muy resumida consiste en administrar a una población aleatorizada dependiente de cocaínas fumables flores de Cannabis de manera vaporizada con distintas concentraciones de THC y CBD, mientras que a un grupo se le dará placebo sin que pacientes e investigadores sepan quién está recibiendo producto activo o placebo. Su diseño se ha realizado en base a los protocolos legitimados para drogas estimulantes de la más alta exigencia científica y ética.
Se llevará a cabo en la Facultad de Medicina de la Universidad de la República con la participación de seis Departamentos: Toxicología, Farmacología, Psiquiatría, Medicina Nuclear, Métodos Cuantitativos y Psicología Médica. Está respaldado por el Ministerio de Salud Pública, la Secretaría Nacional de Drogas y el Ministerio del Interior.
Dado que se encuentra en la etapa de las aprobaciones correspondientes por el Comité de Ética, Consejo de Facultad de Medicina y MSP, no profundizaré en sus aspectos metodológicos y espero que en un breve tiempo estemos en condiciones de ahondar en más detalles.
3) ÉTICO: Evaluando en términos de calidad de la práctica profesional y de los resultados las intervenciones de la salud con PQUD, tanto en los abordajes de la problemática, por ejemplo la prevención y tratamiento específico, como en la atención de estas personas en cualquier servicio de salud (Emergencia, Medicina Interna, Cirugía, Psiquiatría, etc.), con un análisis posterior de la evaluación.
Esta evaluación involucra necesariamente la revisión de las prácticas profesionales a la luz de los marcos éticos de las profesiones relacionadas con el campo de la salud. Igualmente, requiere la utilización de una herramienta que se aplique a todos los servicios que trabajan con PQUD, evitando asumir los resultados que ofrecen las propias instituciones.
Esto podría promover un cambio en la posición ética de los médicos al ayudarlos a tomar conciencia del serio conflicto ético en el que se encuentran.
Simultáneamente debería estimularse a las PQUD y sus familiares a informarse de lo que es aceptable y no aceptable hacer en un tratamiento, sin aceptar incondicionalmente y con resignación lo que se les ofrece o hace.
Invito a mis colegas a reflexionar en su papel actual y no quedar deslumbrados por signos y síntomas, algunos de los cuales deberán aprender a interpretar de manera distinta. Los invito a ver personas y no enfermos de drogas o transgresores.
Los médicos han participado en la construcción del estigma y ahora es imperativo que comprendan que deben trabajar para deconstruirlo en pos de un cambio que promueva el ingreso de esta población en el sistema de salud y su integración social.
Se debe tratar de desarrollar abordajes desde nuestra ética médica y con información científica y desmoralizada, para lo cual es fundamental que sepan discernir y elegir las fuentes de la información que se difunde sobre las drogas y los usuarios.
Los médicos tienen mucho para ofrecer. Sería saludable para todos que se abandonara ese triste papel de pretendidos expertos en el tema para ser Médicos y comenzar a construir nuevo conocimiento que mejore la vida de las PQUD, como se ha hecho con todas las demás personas en sufrimiento por razones de salud física, psíquica y social.
Como ya lo mencionara, creo que considerar la adicción como un trastorno o condición de salud mental no es el problema. Entiendo que el problema es que hay valores asociados al uso de drogas que categorizan la dependencia química como una cualidad moral inferior.
Hay algunos conceptos de salud mental que están asociados a una condición moral. En efecto, algunos programas y filosofías sobre la dependencia química hablan de una enfermedad de la voluntad: una voluntad débil. Una voluntad firme es considerada como un valor moral superior y así queda establecida la relación entre la enfermedad y la falla moral.
Pienso que la Medicina podría favorecer el proceso de desarticulación del estigma de las PQUD y de sus consecuencias negativas. Definiendo la dependencia química como un cambio biológico y separándolo de la falla moral, podría contribuir a que, además de recibir tratamientos adecuados a su condición, puedan abandonar el lugar asignado en el que representan un anti-valor, para devenir en personas que pueden estar enfermas. La identidad asignada pasaría a estar vinculada a la calidad de persona y ciudadano, y no a su condición de usuario de drogas o de portador de una enfermedad mental, una enfermedad mental denostada.
Ninguna otra persona con enfermedades crónicas es estigmatizada excepto cuando son portadoras de enfermedades que representan un anti-valor con respecto al modelo de perfección humana al cual el resto creemos pertenecer. Los enfermos mentales son estigmatizados solamente cuando representan una falla del actual modelo de ideal humano.
Debemos trabajar en este sentido porque es una cuestión deontológica: el estigma que pesa sobre los UD y las drogas no nos permite pensar con la libertad y el rigor que requiere la ciencia y la práctica médica. No haciéndolo se falla en el deber médico de ayudar a las personas más allá de sus condiciones sociales, religiosas, étnicas, o elecciones personales.
La ilegalidad de las sustancias ha traído torpor, prejuicios disfrazados de conceptos científicos y la moralización de las intervenciones, alejando a los médicos del objetivo principal de la atención de la salud: encontrar respuestas para el sufrimiento de la gente. Se trata de acompañarlas y no de adoctrinarlas. La ilegalidad ha focalizado la mirada de los médicos en la dependencia como un absoluto, no permitiendo que siquiera se considere si tiene impacto negativo o no sobre la vida de las personas.
No es cierto que tener una dependencia química sea sinónimo de locura, pérdida del control, problemas de conducta y muerte. Esto depende, además del cumplimiento de profecías culturales autocumplidas, de si se trata de una dependencia química estabilizada o no. Y esto es tenido en cuenta por los tratamientos de Reducción de Daños como en el caso de los tratamientos de sustitución y prescripción, y como las estrategias para disminuir el consumo de drogas peligrosas, tal como ocurre con el “efecto sustitución” del cannabis.
Cientos de miles de personas con enfermedades crónicas dependen de medicación para tener buenas calidades de vida, una medicación que no cura. Alivia el curso evolutivo y los síntomas de la enfermedad, permitiendo a las personas llevar vidas de calidad aceptable.
Entonces se propone trabajar en la deconstrucción del estigma reclamando y actualizando la observancia de los pilares éticos de la Salud Pública:
- PRIMERO NO DAÑAR
- HACER EL BIEN
- JUSTICIA SOCIAL
- DERECHO A LA AUTODETERMINACIÓN
A aquellos médicos que ejercen en países en los que son responsables frente a la ley si no denuncian a las PQUD, o en los que el tratamiento compulsivo es ley, los invitamos para que se revelen y opongan a esas funciones y métodos. No es verdad que operen siempre cuidando la vida de estas personas, salvo en situaciones muy puntuales. Pero además el fin no justifica los medios. Hay una deontología que respetar para hacer el bien.
Estas leyes no han demostrado promover la consulta de las personas con UPD en ninguna otra situación que para pedir tratamientos de abstinencia o en situaciones críticas. La flexibilización de las estrategias terapéuticas, abrir el abanico de opciones, la accesibilidad y adecuar las exigencias ha demostrado abrir las puertas para que más PQUD pidan ayuda. Por el contrario, la implementación de medidas como la internación compulsiva las aleja de esa posibilidad; posibilidad que cambios de las políticas de drogas como la legalización de la marihuana prometen ampliar.
Estas personas tienen otras necesidades vinculadas a su salud física, psíquica y social. Trabajando en ellas, y no sólo hacia la abstinencia, se aumenta el acceso al Sistema generándose la posibilidad real de educar y orientar. Pero esto no será posible si los UDs no llegan a la consulta.
4) COMUNICACIONAL: Promoviendo el uso de los Medios Masivos de Comunicación (MMC) en educación pública como parte de la política de drogas.
Para los cambios que se proponen es necesario que la población esté informada de manera sistemática, acceda información científica en códigos de divulgación, se muestren experiencias así como las consecuencias negativas de lo existente, se difundan ejemplos de buena práctica, se respondan preguntas, se aclaren dudas y las confusiones que suelen haber en torno a este tema, y se brinden herramientas de prevención y reducción de daños. Dado el alcance e impacto que suelen tener los medios de comunicación, es una manera masiva de trabajar sobre el problema del estigma, incidiendo en un cambio en el imaginario colectivo.
5) LEGAL: Continuar trabajando para la reforma de las leyes y convenciones de drogas reforzando lo hecho hasta el presente, y reclamando por el respeto de las convenciones de DDHH, jerárquicamente superiores, por encima de las de drogas, y además por el respeto de la soberanía de los pueblos. En definitiva reclamando por el respeto de los derechos humanos de todos los damnificados de la Guerra contra las Drogas. Esto es, de toda la población.
La legalización de la Marihuana es una clara medida de reducción de daños que podrá mejorar el escenario actual removiendo el velo enceguecedor de la prohibición; un velo que no ha permitido a las prácticas en salud para las PQUD estar enmarcadas dentro de los pilares éticos antes mencionados.
Finalmente,
6) COMUNITARIO: Incrementando la implementación de verdaderos tratamientos de base comunitaria en los que las PQUD tienen roles ciudadanos.
Participando en estos programas pueden involucrarse en actividades de la comunidad y trabajar en temas de salud. Para esto, pueden ser entrenados en distintas actividades de servicio. Por ejemplo, como parte de su aprendizaje para el cuidado de su salud pueden ser entrenados en RCR, primeros auxilios, cuidado de personas enfermas, etc.. Estos abordajes sin duda cambian su lugar en sus colectivos de pertenencia y en el imaginario, promoviendo entonces la deconstrucción del estigma en la medida que pueden ser percibidos prestando servicios a la comunidad.
El logro de resultados con las estrategias que se proponen habilitaría a dar un paso más en el proceso de cambio del lugar de las PQUD en la sociedad disminuyendo el estigma: de pecador a criminal, de criminal a enfermo, de enfermo a ser humano, de ser humano a Ciudadano, un ciudadano que puede enfermar.
