La Dra. Katherine Hendy es antropóloga médica y especialista en estudios científicos con métodos etnográficos para investigar cómo los distintos grupos de actores asimilan los conocimientos biomédicos producidos en distintos entornos: clínicas, laboratorios y ensayos.
Sintetizada y patentada por primera vez a principios del siglo XX, la MDMA fue ignorada en gran medida hasta la década de 1970, cuando se incorporó a la terapia psicodélica. En 1985, EE. UU. clasificó a la MDMA como una sustancia de la Lista I como parte de la guerra contra las drogas del presidente Reagan, por lo que el uso terapéutico de la MDMA se volvió ilegal. Luego, en 2001, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó una Solicitud de Medicamento Nuevo en Investigación (IND) para este fármaco.
El patrocinador del IND fue la organización nonprofit MAPS (Asociación Multidisciplinar de Estudios Psicodélicos), fundada a raíz de la clasificación de la MDMA en la década de 1980. Aunque la misión de MAPS es promover la educación y la investigación sobre el uso terapéutico de los psicodélicos y la marihuana, se ha centrado en el desarrollo de la MDMA como medicamento de venta con receta.
En su primer estudio piloto de terapia asistida por MDMA, se usó lactosa como control de placebo y los resultados fueron positivos: la mayoría de los sujetos vieron mejoras en sus síntomas. La FDA y la Junta de Revisión Institucional (IRB) privada que revisó el estudio no tuvieron ningún problema con el uso del placebo inerte. De hecho, la lactosa tenía una ventaja significativa: el uso de un placebo sin efectos fisiológicos o psicoactivos significaba que uno podía saber fácilmente si la MDMA causaba algún evento adverso.
En su primer estudio piloto de terapia asistida por MDMA, se usó lactosa como control de placebo y los resultados fueron positivos: la mayoría de los sujetos vieron mejoras en sus síntomas. La FDA y la Junta de Revisión Institucional (IRB) privada que revisó el estudio no tuvieron ningún problema con el uso del placebo inerte. De hecho, la lactosa tenía una ventaja significativa: el uso de un placebo sin efectos fisiológicos o psicoactivos significaba que uno podía saber fácilmente si la MDMA causaba algún evento adverso.
EL DESARROLLO DE MEDIADOS DE SIGLO DE LA TERAPIA PSICODÉLICA CORRESPONDIÓ CON EL AUGE DE LOS TRATAMIENTOS PSICOFARMACÉUTICOS Y LA INSTITUCIONALIZACIÓN DEL ENSAYO CONTROLADO ALEATORIO (ECA).
Estos estudios son notables, no solo por la sustancia inusual utilizada, sino también por las negociaciones sobre el cegamiento y los controles con placebo. El desarrollo de la terapia psicodélica a mediados de siglo se correspondió con el auge de los tratamientos psicofarmacéuticos y la institucionalización de los ensayos controlados aleatorios (ECA). Si bien los psicodélicos prometían cerrar la brecha entre la psicoterapia y los productos farmacéuticos, estudios recientes han demostrado que entran en conflicto con las normas emergentes para la investigación farmacéutica que requerían cegar tanto a los sujetos del estudio como a los investigadores.
Este artículo presenta dos argumentos que se cruzan sobre el trabajo del placebo. Primero, los placebos deben tener efectos sobre los propios investigadores; específicamente, deben ser engañados. En segundo lugar, las negociaciones metodológicas en torno a los placebos en el renacimiento psicodélico son un sitio crítico para rastrear las luchas de credibilidad en torno a los psicodélicos y, por lo tanto, son clave para investigar la política de la investigación psicodélica.
Un antropólogo en el ensayo
Los primeros antropólogos sociales viajaron por el mundo para vivir en pequeñas aldeas y tribus, durante al menos un año, para documentar las diversas estructuras sociales de las sociedades humanas. Los antropólogos ahora usan esos primeros métodos etnográficos, a veces llamados “pasar el rato en profundidad”, para estudiar una variedad de formas sociales modernas. El objetivo es aprender cómo funciona la sociedad moderna dedicando tiempo a participar en su producción. Si bien los antropólogos todavía están interesados en el parentesco, la economía y la religión, también están interesados en pensar en la ciencia, la biomedicina y la burocracia.
Con este espíritu, pasé más de 18 meses trabajando con investigadores clínicos coordinando ensayos de terapia asistida por MDMA. Los ensayos clínicos producen una cantidad increíble de papeleo: protocolos, consentimientos informados (ICF), procedimientos operativos estándar (SOP), formularios de informes de casos (CRF) y registros de origen, por nombrar algunos. Seguí las prácticas cotidianas de la investigación clínica a través de las cuales se establecen la eficacia y la seguridad terapéuticas, para comprender exactamente cómo surgen los hechos sobre un medicamento a través de la investigación clínica. Gran parte de mi trabajo de campo, como gran parte de la investigación clínica, se llevó a cabo alrededor de un altavoz o inclinada sobre la pantalla de una computadora.
Los estudios sociales de la ciencia son un campo interdisciplinario que examina cómo funciona la ciencia y cómo se producen sus afirmaciones de conocimiento. Más que libres de valores y políticamente neutrales, los estudiosos de la ciencia sostienen que las prácticas científicas son sitios clave de negociación sobre valores y política; incluso el funcionamiento objetivo real de la ciencia nunca está libre de valores o contestación política.
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Psicodélicos, psiquiatría y la institucionalización de los ECA
Los estudios con MDMA son solo uno de varios ensayos clínicos contemporáneos que estudian el uso terapéutico de los psicodélicos. Si bien las sustancias llamadas “psicodélicas” son bastante diversas, muchos estudios actuales están reviviendo técnicas terapéuticas desarrolladas a mediados de siglo en América del Norte y Europa por psiquiatras.
El entrelazamiento de los psicodélicos y la psiquiatría se remonta a la década de 1950, cuando la farmacéutica Sandoz distribuyó LSD a investigadores de América del Norte y Europa. Para 1966, se habían publicado más de 2000 artículos sobre psicodélicos en revistas médicas. Durante este período surgieron dos enfoques: la terapia psicodélica y la psicolítica. Humphry Osmond y Abram Hoffer en Saskatchewan, Canadá, desarrollaron la terapia psicodélica, que involucraba una sola dosis grande de un psicodélico junto con la psicoterapia. La terapia psicolítica fue desarrollada en Inglaterra por Ronald Sandison, utilizando pequeñas dosis de LSD junto con el psicoanálisis. Se suponía que la terapia psicodélica inducía una nueva perspectiva de la vida, mientras que la terapia psicolítica inducía una experiencia de ensueño durante la cual podría surgir material del inconsciente.
En ese momento, la psiquiatría se estaba desplazando hacia tratamientos farmacéuticos de base biológica. La psiquiatría, como la biomedicina, comenzaba a enfatizar los tratamientos que eran específicos de la enfermedad. Para que la psiquiatría pudiera dar este salto a tratamientos específicos, las propias enfermedades necesitaban convertirse en objetos de precisión diagnóstica. Gradualmente, estos estándares institucionalizados establecieron criterios diagnósticos fijos y pruebas psicométricas correspondientes.
Es significativo que los psicodélicos no se estudien simplemente una vez más como tratamientos terapéuticos, sino que ahora se estudien en ensayos doble ciego controlados con placebo aprobados por la FDA. La investigación sobre el uso terapéutico de los psicodélicos se desaceleró en la década de 1960 debido en parte a los cambios en la regulación federal de la investigación clínica. El movimiento para los estudios doble ciego controlados con placebo había ido en aumento, pero la FDA no los exigió hasta después de la crisis de la talidomida, cuando se vinculó con defectos de nacimiento.
La terapia psicodélica no encajaba fácilmente en los estándares institucionales y metodológicos emergentes para la investigación. La compleja relación entre las drogas psicodélicas y sus aspectos psicológicos dificultó su estudio en ensayos doble ciego controlados con placebo. No fue simplemente su asociación con la contracultura; los psicodélicos dejaron de desarrollarse como productos farmacéuticos debido a la incapacidad de los investigadores psicodélicos para cambiar hacia las nuevas técnicas de investigación farmacéutica. Si bien la criminalización de estas drogas fue en respuesta a su uso generalizado en la contracultura, detener su desarrollo como productos farmacéuticos está enredado en la institucionalización de las técnicas de la “ciencia regulatoria”.
Las técnicas de los ensayos controlados aleatorios (ECA) tardaron en llegar. Inicialmente, EE. UU. no tenía agencias burocráticas dedicadas a monitorear productos farmacéuticos. Los reformadores terapéuticos durante la Era Progresista fueron fundamentales para establecer la supervisión regulatoria de la industria farmacéutica y defender el uso de experimentos científicos para evaluar la eficacia terapéutica de una ola de nuevos productos farmacéuticos.
En la segunda mitad del siglo XX, ECA se institucionalizó como el estándar dorado de la investigación farmacéutica. Según el historiador de medicina Harry Marks, los ECA cambiaron la autoridad de las instituciones a los métodos. Los ECA utilizan controles ciegos y asignación aleatoria de sujetos a diferentes condiciones de tratamiento; todo lo cual elimina el juicio de los médicos del régimen de tratamiento. Los investigadores anteriores habían entendido el valor metodológico de los controles y la aleatorización; sin embargo, carecían de las estructuras sociales y organizacionales necesarias para coordinar y estandarizar su trabajo. Fue solo a través del ascenso en el estatus de los estadísticos que estos cambios pudieron tener lugar.
Inicialmente, algunos médicos pensaron que el doble ciego violaba la ética médica porque el médico tratante no sabía exactamente qué se les estaba dando a sus pacientes. Sostuvieron que no era ético que un médico estuviera cegado a la condición de tratamiento de su paciente. Incluso hoy en día, continúan los debates sobre si negar el tratamiento a los sujetos asignados a un grupo de placebo es ético o no. Mientras que algunos creen que negar la atención no es ético, otros afirman que es primordial producir datos de la mejor calidad sobre productos farmacéuticos.
CUANDO MAPS ENFRENTÓ EL TEMA DEL CEGAMIENTO Y LOS PLACEBOS, ESTABA ENFRENTANDO DOS CUESTIONES ENTRELAZADAS: ¿QUÉ HIZO REALMENTE EL FÁRMACO Y CUÁN OBJETIVOS FUERON SUS RESULTADOS?
Cuando MAPS se enfrentó al problema del cegamiento y los placebos, se enfrentaron a dos cuestiones entrelazadas: ¿qué hizo realmente el fármaco y cuán objetivos fueron sus resultados? La mejor manera de combatir estas preocupaciones sería encontrar un placebo que imitara mucho a la MDMA. En otras palabras: cuanto más difícil sea diferenciar las dos sustancias en la sesión de tratamiento, más fácil será discernir las diferencias de eficacia en los datos.
Este no es un problema menor, ya que la MDMA es intensamente psicoactiva. La MDMA no se considera un psicodélico clásico, como el LSD, la mescalina o la psilocibina. Ha sido clasificado por algunos como un “entactógeno”, que significa “que toca desde dentro”, para caracterizar los intensos efectos emocionales de la droga. Los efectos de la MDMA son muy difíciles de enmascarar.
En los protocolos de MAPS, los sujetos alternan entre sesiones de psicoterapia de 60 a 90 minutos y sesiones experimentales, que duran más de ocho horas en las que se administra un placebo o MDMA. Aunque un sujeto pueda tener más de una docena de sesiones con los terapeutas, la “MDMA” solo se administrará tres veces. Sin embargo, el cegamiento de los sujetos y los investigadores en esas tres ocasiones es el problema para los investigadores. ¿Cómo ciegas una experiencia de conciencia no ordinaria? Los investigadores psicodélicos deben encontrar formas novedosas de usar placebos y ciegos, incluso cuando trabajan con sustancias para las que el cegamiento puede ser imposible.
El problema
El equipo clínico de MAPS quería una dosis de placebo que pudiera cegar adecuadamente los estudios de la terapia asistida por MDMA para el TEPT. El objetivo era encontrar, como dijo Doblin: “la dosis que engaña sin funcionar”, lo suficientemente alta como para producir cierta cantidad de psicoactividad y confusión, pero no tan alta como para ser terapéutica.
Idealmente, el grupo placebo recibe solo la forma, no el contenido, del tratamiento. El grupo placebo controla tanto el ritual del tratamiento como el flujo y reflujo de los síntomas a lo largo del tiempo. Algunos sujetos pueden mejorar simplemente porque la enfermedad se resuelve sola, o porque los síntomas son inestables, o porque creen que han sido tratados. Cualquiera que sea la razón, se supone que el grupo placebo representa todo menos el contenido del producto en investigación. Los efectos observados en el grupo de placebo se eliminan para revelar qué efectos bioquímicos, si los hay, podría producir el producto en investigación.
Sin embargo, los placebos pueden ser inactivos como agentes terapéuticos, pero deben ser efectivos como técnicas de investigación. Incrustado en la declaración de Doblin hay una cuidadosa calibración entre los dos mandatos del placebo: lo suficientemente similar como para engañar, pero no tan similar como para que funcione.
El equipo clínico de MAPS inicialmente consideró usar Ritalin como un placebo, pero terminó usando diferentes niveles de MDMA, variando de 25 mg a 40 mg e incluyendo una dosis “media” de 75 mg. El objetivo era encontrar la dosis suficiente para que hubiera confusión, pero no tanta como para que hubiera un efecto terapéutico.
Cuando algunos revisores cuestionaron el cegamiento del estudio, no cuestionaron tanto los resultados como la fuente de eficacia del tratamiento. Por lo tanto, en algún nivel, la mejora en los síntomas del PTSD fue real, o al menos documentable, pero ¿cuántos de estos efectos documentados podrían atribuirse a la droga y cuánto a la expectativa de lo que podría hacer la droga?
El efecto de expectativa funciona así: el médico dice que una terapia puede hacer estas cosas en particular. Si un sujeto cree que se le ha dado esa terapia, esperará que esos efectos se manifiesten. La autoridad que emana del médico dota de eficacia a la sustancia.
Los antropólogos médicos han ignorado críticamente el placebo como técnica de investigación y, en cambio, se han centrado en los efectos de los placebos en los pacientes. No son solo los sujetos de estudio los que deben ser engañados, sino también los terapeutas mismos. Como tal, los efectos de un placebo no pueden discutirse de manera limitada a través de la idea de cuándo tratan o no.
El efecto placebo, la respuesta de significado y los dilemas éticos
Los científicos sociales enmarcan de manera estrecha que los placebos afectan solo a los que están siendo tratados; sin embargo, también están destinados a producir efectos en los investigadores. La historiadora Ann Harrington ha trazado tres arcos diferentes de preguntas epistemológicas y morales que el placebo ha llegado a responder: farsa médica, confusión en la investigación y fenómenos terapéuticos médicamente interesantes. Inicialmente, se usaron placebos para exponer el fraude. Sin embargo, a mediados del siglo XX, surgió un segundo significado: el efecto placebo era una confusión universal en el diseño de la investigación. Esto significaba que todos los tratamientos estaban sujetos a él y todos los estudios tenían que controlarlo.
Por lo tanto, el efecto placebo era real y no real: era un factor de confusión que debía eliminarse del experimento y, por lo tanto, no era el efecto real de una droga. En la década de 1970, surgió un tercer sentido del efecto placebo; esta vez, como un fenómeno robusto en sí mismo que podría dar lugar a nuevos tratamientos. Los desarrollos en la ciencia del cerebro dieron credibilidad a la idea de que el cerebro podría afectar el cuerpo, incluida la credibilidad de las ideas existentes sobre el poder del pensamiento positivo y la curación holística. ¿Qué pasaría si los tratamientos no tuvieran que intervenir directamente en la enfermedad, sino que solo tuvieran que desatar el poder del cuerpo para sanar?
Pronto, los antropólogos médicos utilizaron el efecto placebo para defender la equivalencia entre la autoridad ritual otorgada a los curanderos tradicionales y la otorgada a los médicos biomédicos occidentales. Esta ola de antropología médica usó la respuesta placebo para criticar el concepto de la biomedicina del cuerpo individualizado que se diferencia de la mente.
Dónde y para quién los controles de placebo se consideran éticos varía según la ubicación, la enfermedad y la población. Sin embargo, cuando los ensayos clínicos involucran a poblaciones vulnerables, debido a la ubicación o el tipo de enfermedad, la ética de los controles con placebo se vuelve turbia.
DÓNDE Y PARA QUIÉN SE CONSIDERAN ÉTICOS LOS CONTROLES DE PLACEBO VARÍA SEGÚN EL LUGAR, LA ENFERMEDAD Y LA POBLACIÓN. SIN EMBARGO, CUANDO LOS ENSAYOS CLÍNICOS INVOLUCRAN A POBLACIONES VULNERABLES (DEBIDO A LA UBICACIÓN O EL TIPO DE ENFERMEDAD), LA ÉTICA DE LOS CONTROLES CON PLACEBO SE VUELVE TURBIA.
El negocio farmacéutico con fines de lucro y los métodos científicos para determinar la seguridad y la eficacia de los nuevos tratamientos biomédicos también plantean preguntas importantes: ¿cuáles son los supuestos metodológicos de los ECA y su correlato, la medicina basada en la evidencia (MBE)? ¿Cómo y dónde surgieron estos métodos y prácticas? Los antropólogos médicos han señalado que la MBE no está exenta de política; La MBE no fue simplemente la transformación de la medicina en ciencia, sino que se implementó de maneras que reflejan y crean diferentes posibilidades políticas. Además, las afirmaciones derivadas de un ECA son difíciles de expandir a una población más amplia.
A pesar de la atención a los dilemas éticos y los supuestos metodológicos de los ECA, la técnica de investigación ha pasado desapercibida en gran medida. En particular, Andrew Lakoff ha argumentado que los investigadores enmarcan la respuesta al placebo como real o artificial, un error en el diseño del estudio. Los investigadores han postulado que, en el caso de una respuesta al placebo “real”, algunos sujetos responden más a las esperanzas y expectativas y, por lo tanto, deben ser eliminados del ensayo. Se cree que la población restante del estudio demuestra más claramente la eficacia del fármaco.
Para los ensayos de MDMA, la preocupación era que la respuesta del placebo no fuera al placebo sino al producto en investigación. Es en este caso inusual donde los placebos fallan, en lugar de funcionar, que las negociaciones en torno al cegamiento revelan la lucha política para que los psicodélicos se incluyan bajo el signo de la ciencia.
El Placebo: un trabajo de puente fronterizo
Los placebos deben funcionar tanto en los investigadores como en los sujetos. Si bien se debe engañar a los sujetos para asegurarse de que la expectativa o el efecto placebo no nublen los datos, también se debe engañar a los investigadores para evitar que el sesgo aparezca en la situación del tratamiento. El placebo es eficaz como técnica de engaño; sin embargo, el uso de controles de placebo doble ciego es un fenómeno relativamente reciente en la investigación farmacéutica y está involucrado en debates sobre ética y validez. Las maniobras en torno a los placebos se pueden enmarcar como una especie de “trabajo fronterizo” que es políticamente necesario para traducir el trabajo de los psicodélicos en términos farmacéuticos.
El trabajo fronterizo es un movimiento retórico que hacen los científicos para distinguir el trabajo científico del no científico con el fin de consolidar la autoridad. El sociólogo de la ciencia, Thomas Gieryn, llama la atención sobre las normas cambiantes mediante las cuales se promulgan los límites entre las prácticas científicas y no científicas. En el caso de los controles con placebo, se trata menos de que los propios científicos declararan que los estudios no controlados con placebo no eran científicos, y más bien de que se institucionalizaron nuevas normas para la investigación, que excluyeron otros modos de producción de conocimiento sobre los psicodélicos.
El trabajo de los placebos y los procedimientos de cegamiento en la investigación psicodélica contemporánea no se trata solo de hacer una buena investigación, sino también de unir el mundo humanista y espiritual de la terapia psicodélica y el mundo objetivo de la investigación farmacéutica. En lugar de lograr un nuevo equilibrio neuroquímico, la terapia psicodélica aprovecha un cambio radical en la conciencia. Por lo tanto, en esencia, la terapia psicodélica desafía el modelo mismo de intervención psicofarmacológica que se usa comúnmente en la actualidad.
El epígrafe
Al final, la búsqueda del placebo activo para la MDMA ha quedado descartada. La FDA ha aprobado recientemente la tercera y última fase de los ensayos clínicos. MAPS ha accedido a volver a utilizar lactosa como placebo debido a los problemas surgidos al utilizar MDMA como placebo activo propio; los sujetos que recibieron la dosis baja experimentaron un aumento de la ansiedad durante las sesiones experimentales. La dosis baja no sólo producía menos ansiedad que la dosis completa de MDMA, sino que la experiencia con la droga era totalmente distinta. Así, aunque mejoró el cegamiento, la ansiedad que produjo hizo que la dosis completa pareciera mejor en comparación.
En la siguiente fase de los estudios se utilizará lactosa como placebo, pero el diseño prevé comparar la terapia asistida con MDMA con la terapia por sí misma. El cambio en la comparación es crítico porque negocia una de las tensiones centrales en torno al desarrollo de la terapia asistida con MDMA, que es que la droga funciona con la terapia. Requiere un conjunto específico de técnicas para que funcione. Además, el uso de la lactosa sigue siendo fundamental para resolver las cuestiones de seguridad, que son increíblemente importantes en la evaluación de la MDMA y de cualquier otra medicina psicodélica.
A MEDIDA QUE LAS COMUNIDADES PSIQUIÁTRICAS Y MÉDICAS MÁS AMPLIAS INTERVENGAN, ¿LAS MEDIDAS ADOPTADAS PARA GARANTIZAR LA OBJETIVIDAD SERÁN SUFICIENTES PARA PERSUADIR A LOS GUARDIANES DE LA VALIDEZ DE LA TERAPIA PSICODÉLICA?
Tal vez lo más importante sea que, al volver al placebo de lactosa, los investigadores también están introduciendo cambios para abordar la cuestión del sesgo, aumentando el cegamiento de los evaluadores independientes que administran las medidas de resultado. En las propuestas actuales, un grupo aleatorio de evaluadores, que no sabrán en qué fase del estudio se encuentran los sujetos, administrará las medidas de resultado.
Por supuesto, la pregunta sigue siendo: ¿Qué pasará cuando se publiquen los resultados? La FDA no es más que uno de los guardianes de la investigación farmacéutica. Para que la investigación psicodélica adquiera legitimidad, los estudios tendrán que ser validados por revistas revisadas por expertos, preferiblemente de primer nivel. A medida que las comunidades psiquiátricas y médicas más amplias se vayan pronunciando, ¿las medidas adoptadas para garantizar la objetividad serán suficientes para persuadir a los guardianes de la validez de la terapia psicodélica?
Este artículo es un resumen adaptado del capítulo de Hendy en Plant Medicines, Healing and Psychedelic Science: Cultural Perspectives, editado por Beatriz Caiuby Labate y Clancy Cavnar.
Traducción de Ibrahim Gabriell
Portada de Mariom Luna
