escrito especialmente para este blog
Nos enteramos por la prensa española del debate que se ha abierto en México sobre el cannabis medicinal a raíz de la petición, por parte de los padres de una niña de 8 años con el Síndrome de Lennox-Gastaut, un tipo de epilepsia infantil altamente discapacitante, de solicitud de importación de aceite de cannabis rico en CBD (cannabidiol)[1]. El revuelo que parece haberse armado es un reflejo más de la situación de histeria colectiva que generan las leyes y políticas actuales sobre cannabis: según nos cuenta el noticiario, “las autoridades de Salud de México se oponen a que el tratamiento le sea administrado, bajo el argumento de que no existe evidencia científica definitiva sobre sus efectos”, y esto a pesar de que un juez lo haya autorizado. Decisión judicial que ha sido impugnada por el Ministerio de Salud y el proceso de importación de aceite de CBD por tanto paralizado. Si he denominado a esta situación de “histeria colectiva”, que el diccionario de la Real Academia Española de la lengua define como “Comportamiento irracional de un grupo o multitud producto de una excitación”, es porque así se están comportando (de manera irracional) los responsables del Ministerio de Salud mexicano (el cual entendemos que está constituido más por un grupo que por una multitud) como reacción a una decisión judicial (o excitación). No sé si un fenómeno así ha ocurrido antes en la historia, no de la medicina, sino de la democracia: los responsables de la salud pública impugnan una decisión judicial por entender que dicha resolución es contraria a los principios que rigen la salud pública. Es insólito, creo, también en la historia de la judicatura, que un juez resuelva aparentemente en contra de la salud pública. Precisamente los jueces, que desde que entró en vigor la prohibición mundial de las drogas por medio de los Convenios Internacionales de Fiscalización de estupefacientes (en 1961) y psicótropos (1971) buena parte de su actividad la dedican justa (o injustamente) a juzgar delitos contra la salud pública de personas denunciadas por la policía por posesión y/o tráfico de drogas. Digresiones aparte, ustedes se preguntarán dónde está lo irracional en este grupo de responsables públicos que tan enconadamente luchan por defender la salud pública hasta el punto de impugnar decisiones judiciales para prevenir que una niña con un mal eventualmente incurable pueda sentir alivio con un producto que a otros niños con una enfermedad parecida les ha funcionado. Enumeremos pues la lista de irracionalidades:
- El CBD no es cannabis, ni el cannabis es CBD. El CBD es solo uno de los más de 100 diferentes compuestos cannabinoides presentes en la planta del cannabis y carece de acción psicoactiva (o psicotrópica, en lenguaje jurídico). El CBD no es una droga porque no se encuentra en los listados de sustancias prohibidas ni en la legislación internacional, ni en la nacional mexicana. Luego, de entrada, ningún juez tiene por qué autorizar la importación de un producto que no está prohibido ni del que hay una sola evidencia científica de que pueda ser peligroso para la salud. Es más, el CBD tiene propiedades ansiolíticas, antipsicóticas y anticonvulsivantes, y, a diferencia del THC, el principal compuesto psicoactivo del cannabis, no produce alteraciones sobre la memoria. Incluso se podría decir que el CBD es una especie de agente “antidroga”, pues es capaz de contrarrestar los efectos psicológicos del THC[2]. En algunos estados de los Estados Unidos se vende, de hecho, no como droga, sino como suplemento alimenticio. Por el momento no se han descrito efectos secundarios de importancia tras el consumo de CBD, ni siquiera, como veremos más adelante, en niños con epilepsia. Luego prohibir la importación de CBD no obedece a ningún planteamiento racional ni científico, ni jurídico, ya que tampoco hay ninguna ley internacional ni nacional que prohíba el CBD. Si el CBD no es un tratamiento eficaz para la epilepsia infantil es algo que está fuera de las competencias del Ministerio de Salud. El CBD, por el momento, no es ni un medicamento ni una sustancia controlada y no hay leyes ni mexicanas ni internacionales que prohíban el comercio y el consumo de productos que no están catalogados ni como medicamentos ni como drogas ilícitas. Por el contrario, hay pruebas anecdóticas, como veremos más adelante, que apuntan a que el aceite rico en CBD puede ser de utilidad en el tratamiento de algunas epilepsias infantiles de consecuencias devastadoras.
- El Ministerio de Salud mexicano pone como principal razón para oponerse a la decisión judicial que se trata de un tratamiento cuya eficacia no está definitivamente demostrada. La progresiva tecnificación de la medicina moderna ha traído consigo el fenómeno de que el diagnóstico y los juicios clínicos se vayan sustituyendo por los protocolos y la medicina basada en la evidencia. Los principios básicos que deberían regir la práctica clínica se están poco a poco sustituyendo por lo que antes se consideraban principios secundarios y que están ganando preeminencia. Hablo, concretamente, de la suplantación progresiva de los principios éticos por los principios de evidencia. Hay cuatro principios básicos y reconocidos internacionalmente de bioética: autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia[3]. El principio de evidencia nunca puede estar por encima de ninguno de los cuatro principios de la bioética. A simple vista, el Ministerio de Salud mexicano a día de hoy y para el caso que nos ocupa ya se ha saltado los cuatro: 1) no está respetando el derecho de autonomía de los representantes legales de la niña, reconocido por un juez, a utilizar un tratamiento elegido por ellos para su hija; 2) está violando el principio de no maleficencia, pues con su decisión, al margen de que el tratamiento sea eficaz o no, está inflingiendo un daño añadido directo a los padres de la niña, en forma de estrés (la peor de las situaciones en las que las administraciones públicas pueden poner a los ciudadanos) y por tanto indirecto a aquélla, daño, por otra parte, mayor que el daño que podría hacerle el CBD a la niña, que está aún por demostrarse; 3) está violando el principio de beneficencia, pues se está negando un tratamiento que, aunque no hay evidencias “definitivas” de su eficacia basadas en ensayos clínicos, sí hay numerosos casos anecdóticos, publicados en revistas científicas, que muestran que el tratamiento puede tener cierta eficacia. Otras pruebas que se niega a ver el Ministerio de Salud mexicano y que van en contra del principio de beneficencia, y, 4) que violan el principio de justicia, es que en otros países, como Brasil, han autorizado el uso de CBD en niños con epilepsia infantil, o que hay ensayos clínicos en marcha estudiando precisamente la eficacia del CBD para el tratamiento de algunos tipos especialmente malignos de epilepsia infantil, como luego veremos. El hecho de que haya ensayos clínicos con un producto para el tratamiento de una determinada enfermedad automáticamente permite que se pueda pedir a las autoridades médicas el uso compasivo de ese producto para el tratamiento de esa enfermedad. No solo el Ministerio de Salud mexicano está violando los principios básicos de la bioética, también está violando los principios básicos sobre el uso compasivo de medicamentos.
- Los dos actos irracionales previamente explicados bastarían para dar el debate por cerrado y exigir al Ministerio de Salud que desbloquee la acción judicial y permita a estos padres importar de una vez por todas el aceite de CBD. Pero ya que tan amablemente se nos cede la palabra en este blog, aprovecharemos para, aparte de pontificar, ilustrar un poco. Para los que, llegados hasta aquí, aún pretendan poner por encima de 1) los principios del derecho internacional y 2) los principios de la bioética, el principio de eficacia, repasemos cuáles son las evidencias científicas que sustentan la utilización de CBD en el tratamiento de la epilepsia infantil.
El cannabis tiene una larga historia como medicina. De hecho fue la primera planta sin fines alimenticios que cultivaron los humanos. Desde hace más de 4.000 años ya se utilizaba con fines terapéuticos, entre otras aplicaciones, para el tratamiento de las convulsiones. Pero no es hasta tiempos recientes cuando se ha encontrado que uno de los compuestos presentes en la planta del cannabis, el CBD, puede funcionar como un fármaco antiepiléptico, sobre todo en epilepsias infantiles malignas y devastadoras como el es Síndrome de Drevet y el Síndrome de Lennox-Gastaut. Son epilepsias en que niños de meses pueden estar sufriendo hasta más de 200 convulsiones diarias y para las que los tratamientos estándar no siempre resultan eficaces, su perfil de efectos secundarios es muy alto, y en muchos casos no se consigue detener el avance de la enfermedad, en la que cada nueva crisis produce un daño neuronal progresivo que deriva en un deterioro en el desarrollo cognitivo y motor del niño o niña.
El uso del CBD en el tratamiento de la epilepsia infantil se conoció en todo el mundo debido al famoso caso de la niña Charlotte Figi, de 8 años de edad con Síndrome de Dravet, cuya espectacular mejoría tras ser 
tratada por sus padres con aceite de CBD fue documentada por la cadena norteamericana CNN. El caso de Charlotte Figi produjo un efecto dominó no solo en los Estados Unidos, sino en otros países. Hubo un éxodo[4] de familias norteamericanas desde estados donde no está regulado el cannabis medicinal, como era el caso de Utah, hacia Colorado, donde sí lo está y donde se elabora la variedad de cannabis con la que se prepara el aceite de CBD que tomaba Charlotte Figi. El Estado de Utah, meses después, autorizó el aceite de CBD para niños con epilepsia[5]. Meses después también, en diferentes canales de la televisión brasileña se fueron sucediendo una serie de reportajes similares al de Charlotte Figi, protagonizados por niños y niñas brasileños donde los padres pedían a los responsables del Ministerio de Salud la importación de CBD. Después de un intenso debate y de que se creara una red de padres con hijos con epilepsia, finalmente el gobierno brasileño autorizó las importaciones. Y eso a pesar de que, a diferencia del resto del mundo, el CBD sí es una sustancia prohibida en Brasil. Actualmente la empresa GW Pharmaceuticals está realizando ensayos clínicos para el tratamiento de diferentes tipos de epilepsia infantil, concretamente Síndrome de Dravet y Síndrome de Lennox-Gastaut, con un spray de uso subligual a base de CBD, llamado Epidiolex. Igualmente, en los Estados Unidos se permite la prescripción de Epidiolex como uso compasivo en niños con epilepsia infantil. Son miles los niños con diferentes tipos de epilepsia infantil que desde hace años vienen tomando CBD en programas oficiales sin que hasta el momento se haya referido ningún efecto secundario lo suficientemente serio que haya puesto en riesgo la salud de los niños que lo toman, ni se han referido casos en los que se haya documentado un empeoramiento de la enfermedad como consecuencia del tratamiento. Esto no quiere decir que el CBD sirva para todas las condiciones epilépticas infantiles, ni para todos los niños, pues una medicina para todo y para todos es algo que a día de hoy aún no se ha encontrado en medicina, ni puede que se encuentre nunca. Pero las evidencias, no siendo, como dice el Ministerio de Salud mexicano, efectivamente “definitivas”, sí son lo suficientemente prometedoras como para, bajo supervisión médica, como ocurre en los EEUU o en Brasil, y debido al bajo perfil de efectos secundarios del CBD, permitir programas de uso compasivo, que es el tipo de programas que les queda a los pacientes desahuciados como opción terapéutica final. En cualquier caso, los fármacos utilizados habitualmente para el tratamiento de la epilepsia infantil no son precisamente inocuos. Su perfil de efectos secundarios asustaría a cualquiera y hay niños que llegan a tomar, a lo largo del proceso de su enfermedad, hasta 20 tipos de fármacos diferentes. Que frente a este panorama, al Ministerio de Salud le preocupe tanto lo que pueda hacer el CBD, sin duda es loable, pues está claro que está preocupado por la salud de los niños y niñas con epilepsia, pero no por ello su actitud deja de ser irracionalmente desproporcionada.
Es cierto que las evidencias de que se dispone por el momento sobre la eficacia y la seguridad del CBD en el tratamiento de la epilepsia infantil son limitadas, ya que provienen de estudios retrospectivos y de estudios basados en encuestas, y no de estudios clínicos, realizados a doble ciego y controlados con placebo. Estos estudios de los que se dispone hasta el momento encuentran que el número e intensidad de crisis convulsivas se ve reducido en un número importante de niños y niñas, en comparación con los fármacos al uso, y que los efectos secundarios son más leves para el CBD que para los fármacos estándar[6]. Pero las pruebas provenientes de estudios observacionales no son tan sólidas como las que arrojan los ensayos clínicos, por lo que, efectivamente, no son “definitivas”. La realización de estudios clínicos es muy lenta y costosa y no siempre las necesidades de la sociedad pueden acompasarse a su ritmo. Los ensayos clínicos están en marcha y pasarán años hasta que existan resultados concluyentes. Mientras, hay miles de familias que están utilizando aceite de CBD con sus hijos en un experimento naturalístico a gran escala. En aquellos lugares donde hay tolerancia los padres tienen la garantía y la seguridad de que el tratamiento de sus hijos está siendo supervisado por un médico y la salud de sus hijos está protegida. El gobierno de México parece querer ponerse en el otro lado, en el de los países que niegan cualquier beneficio médico de un producto que hasta el momento ha demostrado ser más beneficioso que perjudicial, y arrojan a la clandestinidad o al exilio médico a familias desesperadas que ven cómo al otro lado del río Grande los hijos que viven en el norte una vez más gozan de unos beneficios que a ellos se les arrebatan. Y todo, ¿por razones médicas? ¿Es que a estas alturas del partido, como se dice en España, alguien se cree que las razones por las que los responsables de Salud del gobierno de México bloquean decisiones judiciales es por motivos de salud? No seamos ingenuos. Las razones, como siempre en materia de cannabis, son de tipo moral. Los señores del gobierno bloquean el acceso a CBD por parte de los padres de Graciela, que así se llama la niña en cuestión, porque asocian CBD a cannabis y temen estar dando mensajes contradictorios a la población, en los que, por una parte, se pretende mostrar al cannabis como una droga peligrosa y, por otra, se reconocen sus beneficios médicos. Es esta actitud paternalista la que subyace a las políticas de drogas, que no son otra cosa que políticas de la histeria, porque impiden pensar con claridad y de manera sosegada ante la complejidad de una realidad que va más allá del blanco y el negro, y que, en definitiva, están más guiadas por el temor a perder votos que por la búsqueda del bien común basada en la racionalidad.
[1] http://internacional.elpais.com/internacional/2015/09/05/actualidad/1441414715_538651.html
[2] Bhattacharyya S, Morrison PD, Fusar-Poli P. et al. (2010). Opposite effects of delta-9-tetrahydrocannabinol and cannabidiol on human brain function and psychopathology. Neuropsychopharmacology. 35(3):764-74.
[3] Para una explicación de los mismos consultar, por ejemplo, la Wikipedia: https://es.wikipedia.org/wiki/Bioética#Principio_de_autonom.C3.ADa
[4] http://extras.denverpost.com/stateofhope/#part1
[5] http://hemp.org/news/content/utah-new-state-law-allows-marijuana-derived-cbd-oil-extract-seizures
[6] Hussain SA, Zhou R, Jacobson C, et al. (2015). Perceived efficacy of cannabidiol-enriched cannabis extracts for treatment of pediatric epilepsy: A potential role for infantile spasms and Lennox–Gastaut syndrome. Epilepsy Behav. 47:138-41;
Press CA, Knupp KG, Chapman KE. (2015). Parental reporting of response to oral cannabis extracts for treatment of refractory epilepsy. Epilepsy Behav. 45:49-52;
Devinsky O, Cilio MR, Cross H, Fernandez-Ruiz J, French J, Hill C, et al. (2014). Cannabidiol: pharmacology and potential therapeutic role in epilepsy and other neuropsychiatric disorders. Epilepsia. 55(6):791-802;
Gedde M, Maa E. (2013). Whole Cannabis Extract of High Concentration Cannabidiol May Calm Seizures in Highly Refractory Pediatric Epilepsies. http://jeffreydachmd.com/wp-content/uploads/2014/09/Margaret_Gedde_2013_cannabidiol_seizures_pediatrric_epilepsies.pdf.
