La Dra. Katherine Hendy es antropóloga médica y especialista en estudios científicos con métodos etnográficos para investigar cómo los distintos grupos de actores asimilan los conocimientos biomédicos producidos en distintos entornos: clínicas, laboratorios y ensayos.
Sintetizado e patenteado pela primeira vez no início do século XX, o MDMA foi amplamente ignorado até a década de 1970, quando foi incorporado à terapia psicodélica. Em 1985, os EUA classificaram o MDMA como uma substância da Lista I, isto é, sem nenhum uso legítimo conhecido. Essa iniciativa, que vem no bojo da Guerra às Drogas do presidente Reagan, tornou ilegal o uso terapêutico da substância. Então, em 2001, a Food and Drug Administration (FDA) aprovou um novo pedido de investigação da Investigational New Drug Application (IND) para o uso da droga.
O patrocinador do IND foi a organização sem fins lucrativos Associação Multidisciplinar para Estudos Psicodélicos (MAPS), ela mesma fundada na sequência da proscrição do MDMA na década de 1980. Embora a missão da MAPS seja promover educação e pesquisa sobre o uso terapêutico de psicodélicos e maconha, o desenvolvimento do MDMA como medicamento tem sido seu foco.
Em seu primeiro estudo piloto de terapia assistida por MDMA , a lactose foi usada como placebo controle e os resultados foram positivos – observou-se melhorias nos sintomas da maioria dos indivíduos. A FDA e a instituição provadas Review Board (IRB), que revisou o estudo, não tiveram problemas com o uso do placebo inerte. Na verdade, a lactose tinha uma vantagem significativa: o uso de um placebo sem quaisquer efeitos fisiológicos ou psicoativos significava que era possível dizer facilmente se o MDMA causava algum efeito adverso.
O desenvolvimento da terapia psicodélica em meados do século correspondeu ao surgimento dos tratamentos psicofarmacêuticos e à institucionalização do ensaio clínico randomizado (RCT).
Esses estudos são notáveis, não apenas por causa da substância incomum usada, mas também por causa das negociações em torno de controles em relação ao placebo ao duplo cego. O desenvolvimento da terapia psicodélica em meados do século correspondeu ao surgimento dos tratamentos psicofarmacêuticos e à institucionalização do ensaio clínico randomizado (RCT). Embora os psicodélicos tivessem a promessa de preencher a lacuna entre a psicoterapia e os produtos farmacêuticos, estudos recentes mostraram que eles conflitavam com as normas emergentes para a pesquisa farmacêutica, que exigiam ‘cegar’ tanto os sujeitos do estudo quanto os pesquisadores.
Este artigo apresenta dois argumentos que se cruzam sobre o efeito do placebo. Primeiro, os placebos devem ter efeitos sobre os próprios investigadores – especificamente, eles devem ser enganados. Em segundo lugar, as negociações metodológicas em torno de placebos no renascimento psicodélico são um local crítico para rastrear lutas de credibilidade em torno de psicodélicos e, portanto, fundamentais para investigar a política da pesquisa psicodélica.
Uma antropóloga no ensaio clínico
Os primeiros antropólogos sociais viajaram pelo mundo para viver em pequenas aldeias e comunidades – por pelo menos um ano – a fim de documentar as diversas estruturas sociais das sociedades humanas. Os antropólogos agora usam esses primeiros métodos etnográficos – às vezes chamados de “interação intensa ” – para estudar diversas estruturas da sociedade moderna. O objetivo é aprender como funciona a sociedade moderna passando tempo e participando de sua produção. Embora os antropólogos ainda estejam interessados em parentesco, economia e religião, eles também estão interessados em pensar sobre ciência, biomedicina e burocracia.
Com esse espírito, passei mais de 18 meses trabalhando com pesquisadores clínicos coordenando testes de terapia assistida por MDMA. Os ensaios clínicos produzem uma quantidade incrível de papelada: protocolos, consentimentos informados (ICFs), procedimentos operacionais padrão (POPs), formulários de relato de caso (CRFs) e registros de origem – para citar alguns. Acompanhei as práticas cotidianas da pesquisa clínica por meio das quais a eficácia e a segurança terapêuticas são estabelecidas, para entender exatamente como os fatos sobre um medicamento surgem por meio dessa pesquisa. Grande parte do meu trabalho de campo – como muitas pesquisas clínicas – ocorreu em torno de um viva-voz ou debruçada sobre a tela do computador.
Os estudos sociais da ciência são um campo interdisciplinar que examina como a ciência funciona e como suas reivindicações de conhecimento são produzidas. Em vez de livres de valores e politicamente neutros, os estudiosos dos estudos científicos sustentam que as práticas científicas são locais-chave de negociação sobre valores e política; até os estudos mais objetivos da ciência nunca estão isentos de valores e contestações políticas.
Psicodélicos, Psiquiatria e a Institucionalização de RCTs
Os estudos do MDMA são apenas um de vários ensaios clínicos contemporâneos que estudam o uso terapêutico de psicodélicos. Embora as substâncias chamadas de “psicodélicas” sejam bastante diversas, muitos estudos atuais estão revivendo técnicas terapêuticas desenvolvidas por psiquiatras na América do Norte e na Europa em meados do século.
O entrelaçamento de psicodélicos e psiquiatria remonta à década de 1950, quando o LSD foi distribuído pela farmacêutica Sandoz para pesquisadores em toda a América do Norte e Europa. Em 1966, mais de 2.000 artigos foram publicados sobre psicodélicos em revistas médicas. Duas abordagens surgiram durante este período: terapia psicodélica e terapia psicolítica. Humphry Osmond e Abram Hoffer em Saskatchewan, no Canadá, desenvolveram a terapia psicodélica, envolvendo uma única grande dose de um psicodélico em conjunto com a psicoterapia. A terapia psicolítica foi desenvolvida na Inglaterra por Ronald Sandison, usando pequenas doses de LSD em conjunto com a psicanálise. A terapia psicodélica deveria induzir uma nova perspectiva de vida, enquanto a terapia psicolítica deveria induzir uma experiência onírica durante a qual o material do inconsciente poderia vir à tona.
Nessa época, a psiquiatria estava mudando para tratamentos farmacêuticos de base biológica. A psiquiatria, como a biomedicina, estava começando a enfatizar tratamentos específicos para doenças. Para que a psiquiatria desse esse salto para tratamentos específicos, as próprias doenças precisaram se tornar objetos de precisão diagnóstica. Gradualmente, esses padrões institucionalizados estabeleceram critérios diagnósticos e testes psicométricos correspondentes.
É significativo que os psicodélicos não sejam apenas objeto de estudo para tratamentos terapêuticos, mas também estejam sendo investigados em ensaios duplo-cegos controlados por placebo aprovados pelo FDA. A pesquisa sobre o uso terapêutico de psicodélicos desacelerou na década de 1960 devido, em parte, a mudanças na regulamentação federal da pesquisa clínica. O movimento para estudos duplo-cegos controlados por placebo vinha crescendo, mas não foi exigido pelo FDA até depois do desastre da talidomida, quando foi associado a defeitos congênitos.
A terapia psicodélica não se encaixava facilmente nos padrões institucionais e metodológicos emergentes para pesquisa. A complexa relação entre drogas psicodélicas e seus aspectos psicológicos dificultou seu estudo em ensaios duplo-cegos controlados por placebo. Não era apenas pela sua associação com a contracultura; os psicodélicos pararam de ser desenvolvidos como produtos farmacêuticos devido à incapacidade dos pesquisadores psicodélicos de mudar para as novas técnicas de pesquisa farmacêutica. Enquanto a criminalização dessas drogas foi uma resposta ao seu uso generalizado pela contracultura, interromper seu desenvolvimento como produtos farmacêuticos está enredado na institucionalização das técnicas da “ ciência regulatória ”.
As técnicas do ensaio randomizado controlado (ECR) demoraram a chegar. Inicialmente, os EUA não tinham agências burocráticas dedicadas ao monitoramento de produtos farmacêuticos. Os reformadores terapêuticos durante a Era Progressista foram fundamentais para estabelecer a supervisão regulatória da indústria farmacêutica e defender o uso de experimentos científicos para avaliar a eficácia terapêutica de uma onda de novos produtos farmacêuticos.
Na segunda metade do século XX, o RCT tornou-se institucionalizado como o padrão-ouro da pesquisa farmacêutica. De acordo com o historiador da medicina Harry Marks, o RCT mudou a autoridade das instituições para os métodos. Os RCTs utilizam controles cegos e distribuição randomizadas de indivíduos para diferentes condições de tratamento; todos os quais removem o julgamento dos médicos do regime de tratamento. Pesquisadores anteriores haviam entendido o valor metodológico dos controles e da randomização; no entanto, careciam das estruturas sociais e organizacionais necessárias para coordenar e padronizar seu trabalho. Foi apenas através da ascensão do status do trabalho estatístico que essas mudanças ocorreram.
Inicialmente, alguns médicos pensaram que o duplo-cego violava a ética médica porque o médico assistente não sabia exatamente o que seus pacientes estavam recebendo. Eles sustentaram que não era ético para um médico ser cego para a condição de tratamento de seu paciente. Ainda hoje, continuam os debates sobre se é ético ou não suspender o tratamento de indivíduos designados para um grupo de placebo. Enquanto alguns acreditam que a retenção de cuidados é antiética, outros afirmam que a produção de dados da melhor qualidade sobre produtos farmacêuticos é fundamental.
Quando o MAPS enfrentou a questão do cegamento (blinding) e dos placebos, eles se depararam com duas questões interligadas: o que a droga realmente fazia e quão objetivos eram seus resultados?
Quando o MAPS enfrentou a questão do cegamento (blinding) e dos placebos, eles se depararam com duas questões interligadas: o que a droga realmente fazia e quão objetivos eram seus resultados? A melhor maneira de combater essas preocupações seria encontrar um placebo que imitasse de perto o MDMA. Em outras palavras: quanto mais difícil distinguir as duas substâncias na sessão de tratamento, mais fácil é discernir as diferenças de eficácia nos dados.
Isso não é um problema pequeno, já que o MDMA é intensamente psicoativo. MDMA não é considerado um psicodélico clássico, como LSD, mescalina ou psilocibina. Ele é classificado por alguns como um “entactógeno” – significando “tocar por dentro” – para caracterizar os intensos efeitos emocionais da droga. Os efeitos do MDMA são muito difíceis de mascarar.
Nos protocolos da MAPS, os participantes alternam entre sessões de psicoterapia de 60 a 90 minutos e sessões experimentais, que levam mais de oito horas, nas quais um placebo ou MDMA é administrado. Mesmo que um sujeito tenha mais de uma dúzia de sessões com os terapeutas, o “MDMA” será administrado apenas três vezes. No entanto, cegar os sujeitos e pesquisadores nessas três ocasiões é que é o problema para os pesquisadores. Como você mascara uma experiência de consciência incomum? Os pesquisadores psicodélicos devem encontrar novas maneiras de usar placebos e mascaramento, mesmo quando trabalham com substâncias para as quais este último talvez seja impossível.
O problema
A equipe clínica da MAPS queria uma dose de placebo que pudesse mascarar adequadamente os estudos de terapia assistida por MDMA para TEPT. O objetivo era encontrar, como disse Doblin: “a dose que engana sem funcionar”, alta o suficiente para produzir alguma quantidade de psicoatividade e confusão, mas não tão alta a ponto de ser terapêutica.
Idealmente, o grupo placebo recebe apenas a forma – não o conteúdo – do tratamento. O grupo placebo controla tanto o ritual do tratamento quanto o fluxo e refluxo dos sintomas ao longo do tempo. Alguns indivíduos podem melhorar simplesmente porque a doença se resolve, ou porque os sintomas são instáveis, ou porque eles acham que foram tratados. Seja qual for o motivo, o grupo placebo deve receber todo o acompanhamento, exceto pelo conteúdo do produto experimental. Os efeitos observados no grupo placebo são removidos para revelar quais efeitos bioquímicos, se houver, podem ser produzidos pelo produto experimental.
No entanto, os placebos podem ser inativos como agentes terapêuticos, mas devem ser eficazes como técnicas de pesquisa. Na declaração de Doblin está uma calibração cuidadosa entre os dois mandatos do placebo: semelhante o suficiente para enganar, mas não tão semelhante que funcione.
A equipe clínica da MAPS pensou inicialmente em usar a Ritalina como placebo, mas acabou usando diferentes níveis de MDMA, variando de 25 mg a 40 mg e incluindo uma dose “média” de 75 mg. O objetivo era encontrar a dose suficiente para que houvesse confusão, mas não tanto que houvesse um efeito terapêutico.
Quando alguns revisores contestaram a ocultação do estudo, eles não estavam contestando os resultados e nem a fonte da eficácia do tratamento. Assim, em algum nível, a melhora nos sintomas de TEPT foi real, ou pelo menos documentável, mas quanto desses efeitos documentados poderiam ser atribuídos à droga ou à expectativa do que a droga poderia fazer?
O efeito da expectativa funciona assim: o médico diz que uma terapia pode produzir resultados específicos. Se um indivíduo acredita que recebeu essa terapia, ele espera que esses efeitos se manifestem. A autoridade que emana do médico confere eficácia à substância.
Os antropólogos da saúde ignoraram criticamente o placebo como técnica de pesquisa e, em vez disso, focaram nos efeitos dos placebos nos pacientes. Não são apenas os indivíduos do estudo que precisam ser enganados, mas também os próprios terapeutas. Como tal, os efeitos de um placebo não podem ser discutidos estritamente através da ideia de quando eles tratam “de fato” ou não.
O efeito placebo, a resposta de significado e os dilemas éticos
Cientistas sociais costumam enquadrar os placebos como algo que afeta apenas aqueles que estão sendo tratados; no entanto, eles também devem produzir efeitos nos pesquisadores. A historiadora Ann Harrington traçou três arcos diferentes de questões epistemológicas e morais que o placebo veio para responder: como farsa médica, como confusão de pesquisa e como fenômenos terapêuticos medicamente interessantes. Inicialmente, os placebos foram usados para expor a fraude médica. No entanto, em meados do século XX, surge um segundo significado: o efeito placebo era uma confusão universal no desenho da pesquisa. Isso significava que todos os tratamentos estavam sujeitos a ela e todos os estudos tinham que controlá-la.
O efeito placebo era, portanto, real e não real: era uma confusão que precisava ser eliminada do experimento – e, portanto, não era o efeito real de uma droga. Na década de 1970, surgiu um terceiro sentido do efeito placebo; desta vez, como um fenômeno robusto em si mesmo que pode render novos tratamentos. Os desenvolvimentos na ciência do cérebro deram credibilidade à ideia de que o cérebro pode afetar o corpo, incluindo a credibilidade das ideias existentes sobre o poder do pensamento positivo e da cura holística. E se os tratamentos não precisassem intervir diretamente na doença, mas apenas liberar o poder de cura do corpo?
Logo, os antropólogos da saúde usaram o efeito placebo para defender a equivalência entre a autoridade ritual concedida aos curandeiros tradicionais e aquela concedida aos médicos biomédicos ocidentais. Essa onda de antropologia médica usou a resposta placebo para criticar o conceito da biomedicina do corpo individualizado considerado distinto da mente.
Onde e para quem os controles placebo são considerados éticos é algo que varia de acordo com a localização, doença e população. No entanto, quando os ensaios clínicos envolvem populações vulneráveis – devido à localização ou tipo de doença – a ética dos controles placebo torna-se obscura.
Onde e para quem os controles placebo são considerados éticos é algo que varia de acordo com a localização, doença e população. No entanto, quando os ensaios clínicos envolvem populações vulneráveis – devido à localização ou tipo de doença – a ética dos controles placebo torna-se obscura.
Negócios farmacêuticos com fins lucrativos e métodos científicos para determinar a segurança e eficácia de novos tratamentos biomédicos também levantam questões importantes: quais são os pressupostos metodológicos dos RCTs e sua medicina baseada em evidências (EBM) correlata? Como e onde surgiram esses métodos e práticas? Os antropólogos da saúde apontaram que a EBM não é isenta de política; a EBM não foi simplesmente a transformação da medicina em ciência, mas foi implementada de forma a refletir e criar diferentes possibilidades políticas . Além disso, as alegações derivadas de um RCT são difíceis de expandir para a população em geral.
Apesar da atenção aos dilemas éticos e suposições metodológicas dos RCTs, a técnica de pesquisa passou despercebida. Notavelmente, Andrew Lakoff argumentou que os pesquisadores enquadram a resposta ao placebo como real ou artificial – um erro no desenho do estudo. Os pesquisadores afirmaram que, no caso de resposta “real” ao placebo, alguns indivíduos são mais responsivos às esperanças e expectativas e, portanto, devem ser eliminados do estudo. Acredita-se que a população restante do estudo demonstra mais claramente a eficácia da droga.
Para os testes de MDMA, a preocupação era que a resposta do placebo não fosse ao placebo, mas ao produto experimental. É nesse caso incomum em que os placebos falham – em vez de funcionarem – que as negociações em torno da cegueira revelam a luta política para que os psicodélicos sejam incluídos sob o signo da ciência.
O trabalho de ponte de fronteira do placebo
Os placebos devem funcionar tanto em pesquisadores quanto em indivíduos. Embora os indivíduos devam ser enganados para garantir que a expectativa ou o efeito placebo não estejam obscurecendo os dados, os pesquisadores também devem ser enganados para evitar que o viés entre na situação de tratamento. O placebo é eficaz como técnica de dissimulação; no entanto, o uso de controles placebo duplo-cego é um fenômeno relativamente recente na pesquisa farmacêutica e envolvido em debates sobre ética e validade. As manobras em torno dos placebos podem ser enquadradas como uma espécie de “trabalho de fronteira” politicamente necessário para traduzir o trabalho dos psicodélicos em termos farmacêuticos.
O trabalho de estabelecimento de fronteira é um movimento retórico que os cientistas fazem para distinguir o trabalho científico do não científico, a fim de consolidar a autoridade. Sociólogo da ciência, Thomas Gieryn chama a atenção para as normas mutáveis pelas quais a fronteira entre práticas científicas e não científicas é estabelecida. No caso dos controles placebo, é menos que os próprios cientistas tenham declarado que os estudos controlados sem placebo não eram científicos, e mais que novas normas para pesquisa foram institucionalizadas, o que exclui outros modos de produção de conhecimento sobre psicodélicos.
O trabalho de placebos e procedimentos de cegueira na pesquisa psicodélica contemporânea não é apenas fazer uma boa pesquisa, mas também fazer uma ponte entre o mundo humanístico e espiritual da terapia psicodélica e o mundo objetivo da pesquisa farmacêutica. Em vez de alcançar um novo equilíbrio neuroquímico, a terapia psicodélica alavanca uma mudança radical na consciência. Assim, em sua essência, a terapia psicodélica desafia o próprio modelo de intervenção psicofarmacológica que é comumente usado hoje.
A Epígrafe
No final, a busca pelo placebo ativo para MDMA foi desconsiderada. O FDA aprovou recentemente a terceira e última fase dos ensaios clínicos. O MAPS concordou em voltar a usar a lactose como placebo devido a problemas com o uso do MDMA como seu próprio placebo ativo; os indivíduos que receberam a dose baixa experimentaram um aumento na ansiedade durante as sessões experimentais. Não apenas menos do que a dose completa de MDMA, a dose baixa produziu uma experiência totalmente diferente da droga. Portanto, embora tenha melhorado o mascaramento, a ansiedade que produziu fez com que a dose completa parecesse melhor em comparação.
A próxima fase dos estudos usará a lactose como placebo, mas o projeto pede a comparação da terapia assistida por MDMA com a terapia isolada. A mudança na comparação é crítica porque negocia uma das tensões centrais em torno do desenvolvimento da terapia assistida por MDMA, que é que a droga funciona com a terapia. Requer um conjunto específico de técnicas para fazê-lo funcionar. Além disso, o uso de lactose ainda é crítico para resolver os problemas de segurança, que são incrivelmente significativos na avaliação do MDMA e de qualquer outro medicamento psicodélico.
Talvez o mais crítico, ao voltar para o placebo de lactose, seja o fato de que os pesquisadores também estejam fazendo mudanças para abordar a questão do viés, aumentando o mascaramento dos avaliadores independentes que administram as medidas de resultado. Nas propostas atuais, um grupo aleatório de avaliadores, que não saberão em qual estágio do estudo os sujeitos estão, administrará as medidas de resultado.
À medida que as maiores comunidades psiquiátricas e médicas avaliem a questão, as ações tomadas para garantir a objetividade serão suficientes para persuadir a comunidade científica da validade da terapia psicodélica?
Claro, a pergunta permanece: o que acontecerá quando eles publicarem os resultados? O FDA é apenas um dos guardiões da pesquisa farmacêutica. A fim de obter legitimidade para a pesquisa psicodélica, os estudos precisarão ser validados por periódicos revisados por pares – de preferência periódicos de primeira linha. À medida que as maiores comunidades psiquiátricas e médicas avaliem a questão, as ações tomadas para garantir a objetividade serão suficientes para persuadir a comunidade científica da validade da terapia psicodélica?
Este artigo é um resumo adaptado do capítulo de Hendy em Plant Medicines, Healing and Psychedelic Science: Cultural Perspectives , editado por Beatriz Caiuby Labate & Clancy Cavnar.
Tradução de Thayná Bastos e Glauber Assis.
Capa de Karina Alvarez
